Новини читачів

Сучасний погляд на проблему істміко-цервікальної недостатності у вагітних

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) - це скорочення довжини шийки матки до менш ніж 25 мм і / або розширення цервікального каналу до більш ніж 10 мм на всьому протязі до терміну 37 тижнів вагітності.
ІЦН є самостійним і значущим фактором ризику невиношування вагітності. За останніми даними - кожен 3-й випадок передчасних пологів обумовлений ІЦН. Серед вагітних у першу чергу групу ризику становлять пацієнтки з вродженими аномаліями і травмами шийки матки.

Причини та механізм розвитку ІЦН

Факторами, що призводять до розвитку даної патології можуть бути функціональний або структурний дефекти шийки матки. Відповідно до цього ІЦН класифікується на функціональну і анатомічну (органічну) форми.
Функціональна ІЦН є результатом ендокринних порушень: при підвищенні рівня естрогенів чутливі α-адренорецептори активуються, що призводить до скорочення шийки матки і розширення цервікального каналу. Функціональна ІЦН може сформуватися в результаті порушення співвідношення м'язових і сполучнотканинних волокон в шийці матки з переважанням перших, що призводить до раннього розм'якшення шийки.
Анатомічна (органічна) ІЦН - результат посттравматичних змін структури шийки матки: механічне розширення цервікального каналу, розриви шийки матки під час пологів, особливо невідновлені, що формують рубцеву деформацію шийки.
Для пацієнток з ІЦН також характерна наявність неодноразових внутрішньоматкових втручань, передчасних пологів, переривання вагітності в пізні терміни в анамнезі, хірургічного лікування шийки матки.
Шийка матки є фіброзним органом і протягом всієї вагітності у ній відбуваються структурні зміни, які тягнуть за собою її дозрівання (передчасне або своєчасне), що і визначає початок пологової діяльності. При наявності дисплазії сполучної тканини дозрівання шийки матки відбувається передчасно і формується ІЦН. У патогенезі дисплазії провідне місце займає недостатність магнію. При дефіциті магнію клітини сполучної тканини втрачають здатність продукувати колаген.

Діагностика істміко-цервікальної недостатності

Про наявність цервікальної недостатності і ризику невиношування вагітності свідчить вкорочення довжини шийки матки в терміни до 24 тижнів менш ніж 25 мм.
Діагностика ІЦН повинна проводитися вже на самому початку другого триместру вагітності при ультразвуковому скринінгу. При цьому обов'язково повинні дотримуватися правила дослідження: вимір проводиться тільки трансвагінальним доступом, з порожнім сечовим міхуром і без натискання датчиком на шийку матки, вимірюється довжина закритої частини шийки матки. При виявленні вкорочення шийки матки до 26-30 мм вагітним показане щотижневе визначення фетального фібронектину і цервікометрія.
Позитивний тест на фетальний фібронектин і вкорочення шийки матки за даними УЗД, можуть говорити про підвищений ризик передчасних пологів, особливо у пацієнток, що мають переривання вагітності в анамнезі. Отримання двох поспіль негативних результатів тесту свідчить про вкрай малу ймовірність (~ 1%) передчасних пологів у найближчі 2 тижні.

Ведення вагітності з істміко-цервікальною недостатністю

Питання корекції ІЦН завжди вимагає від акушера-гінеколога негайного його вирішення для попередження передчасних пологів. Тактика ведення вагітних з ІЦН визначається, перш за все, даними анамнезу, терміном гестації і даними цервікометрії.
При проведенні скринінгового УЗД і виявленні вкорочення шийки матки у вагітних без чинників ризику слід починати лікування з вагінального (мікронізованого) прогестерона.
Для пацієнток з ІЦН, що мають в анамнезі три і більше переривання вагітності в другому триместрі або ранні передчасні пологи, показано накладення швів на шийку матки. Оптимальним для накладання профілактичного шва є термін 12-14 тижнів., В окремих випадках хірургічна корекція проводиться до 26 тижнів.
До консервативних методів лікування ІЦН відносять встановлення акушерського песарія,. Встановлюється песарій з профілактичною метою і з метою корекції ІЦН в терміни від 16 до 34 тижнів. вагітності, видаляється в плановому порядку при доношеній вагітності в 37-38 тижнів. Акушерскій песарій змінює вісь шийки матки, тим самим зміщує тиск з матки на внутрішній зів, в результаті чого зменшуються ймовірність подальшого прогресування ІЦН і ризик передчасних пологів.
Проте перебіг вагітності після хірургічної корекції ІЦН часто супроводжується загрозою переривання вагітності, через що подальше ведення жінок вимагає продовження використання прогестерону. На додаток до шва на шийку та акушерського песарію в терміни до 34 тижнів вагітності часто застосовується вагінальний мікронізований прогестерон в дозі 200 мг. Однак немає доказів про підвищену ефективність комбінованих методів профілактики передчасних пологів.
При наявності дисплазії сполучної тканини шийки як вірогідної причини формування ІЦН, крім хірургічної корекції, показана замісна терапія препаратами магнію (забезпечує належний метаболізм сполучної тканини). В цілому, дефіцит магнію корелює з багатьма ускладненнями вагітності та пологів. При нестачі цього елементу у вагітних підвищуються АТ, тонус міометрія, що приводить до передчасної пологової діяльності.

У зв'язку з вищесказаним, пріоритетним завданням для лікаря та вагітних, або тих хто планує вагітність, є профілактика ІЦН. Комплексне обстеження стану репродуктивного здоров'я в жінок, реабілітація подружньої пари після втрати вагітності значно покращують перебіг наступної вагітності і збільшують термін гестації до моменту розродження, а значить, сприяють зниженню частоти передчасних пологів та перинатальних ускладнень.
Отже, своєчасне визначення факторів ризику, рання діагностика, профілактика та ефективне лікування ІЦН - це шлях до зниження передчасних пологів, перинатальної захворюваності і смертності, в першу чергу за рахунок зниження кількості дуже ранніх передчасних пологів та народження дітей з екстремально низькою масою тіла.

Артикула К.А., студентка 5 курсу,
Бакун О.В., доцент кафедри акушерства та гінекології
Вищого державного навчального закладу України
Буковинський державний медичний університет